王雁鳴老師 解答

2017-05-16 20:29

您好，區(qū)別如下，選二比較好。 
一，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二兩種類型。用人單位應(yīng)以一個單位整體選擇一種類型參保。 
二、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基本條件是什么？ 
用人單位及其職工按規(guī)定足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未按規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自發(fā)生次月起停止享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。流動就業(yè)人員，中斷繳費(fèi)超過3個月的，視為中斷參保，在接續(xù)參保后須連續(xù)繳費(fèi)滿3個月，方可享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 
三、哪些情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍？ 
1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的； 
2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的； 
3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； 
4、在境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； 
5、故意犯罪造成自身傷害發(fā)生的; 
6、美容、整形等非基本醫(yī)療需要發(fā)生的； 
7、在非職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用； 
8、超出《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》范圍的藥品和超出《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》范圍的服務(wù)項(xiàng)目； 
9、以不列入《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》的手術(shù)和治療為主要手段或目的的住院過程發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； 
10、其他法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的。 
四、個人賬戶資金的主要用途是什么？ 
個人賬戶分為當(dāng)年個人賬戶和歷年個人賬戶。 
當(dāng)年個人賬戶只能用于符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門（急）診和購藥費(fèi)用。 
當(dāng)年個人賬戶有結(jié)余的，可結(jié)轉(zhuǎn)至下一年繼續(xù)使用并按規(guī)定結(jié)息。歷年個人賬戶可用于支付以下費(fèi)用： 
1、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷以后的各類自負(fù)費(fèi)用； 
2、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品目錄，超過規(guī)定支付限額以上部分的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用和藥品費(fèi)用； 
3、診療必需的自費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，包括掛號費(fèi)、復(fù)制片費(fèi)、計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告費(fèi)、彩色打印照片費(fèi)、彩色一次性成像（波拉）照片費(fèi)、潔齒費(fèi)、煎藥費(fèi)； 
4、除國家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用：狂犬病疫苗、各類肺炎雙球菌疫苗、流感疫苗； 
5、其他符合國家、省規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用。 
五、個人賬戶的劃入標(biāo)準(zhǔn)和比例如何？ 
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一不建個人賬戶，原個人賬戶可接續(xù)使用。 
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬二按以下標(biāo)準(zhǔn)建立個人賬戶： 
在職職工（含雙繳雙保人員)：35周歲（含）以下100元/月；35~45周歲（含）120元/月；45周歲以上140元/月。 
退休人員（含退職人員）：75周歲（含）以下160元/月；75周歲以上180元/月。 
個人賬戶劃入額隨年齡發(fā)生變化，均在次年1月1日起調(diào)整。 
六、參保人員就醫(yī)如何結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用？ 
屬個人賬戶、統(tǒng)籌基金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金、大病補(bǔ)助資金、公務(wù)員或單位醫(yī)療補(bǔ)助基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)院（藥店）與社保機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，需個人自費(fèi)和自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)院（藥店）與參保人員直接結(jié)算。 
七、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)如何補(bǔ)助？ 
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一不建個人賬戶，原個人賬戶可按規(guī)定繼續(xù)使用。符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用在3000元以內(nèi)部分，在職職工自費(fèi)500元、退休人員自費(fèi)300元后，由統(tǒng)籌基金給予40%的補(bǔ)助。 
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬二的參保人員在當(dāng)年個人賬戶資金用完后，符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用在6000元以內(nèi)部分，在職職工自費(fèi)500元、退休人員自費(fèi)300元后，由統(tǒng)籌基金給予50%的補(bǔ)助。 
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二參保人員在職工醫(yī)保定點(diǎn)的實(shí)施國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，納入門診統(tǒng)籌段的，在原有報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上增加30%。 
建國前參加革命工作的老工人在門（急）診（購藥）發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由當(dāng)年賬戶支付，當(dāng)年賬戶不足支付的，在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分（300元），由統(tǒng)籌基金按85%的比例支付。 
八、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度如何確定？ 
市本級職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為自然年度（每年的1月1日至12月31日）。當(dāng)年住院時間滿6個月的在結(jié)算年度末須進(jìn)行結(jié)算，住院時間不滿6個月的跨年度醫(yī)療費(fèi)用按出院日期確定結(jié)算年度和結(jié)算方法。 
九、什么是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的住院起付標(biāo)準(zhǔn)？ 
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，是指在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用前，應(yīng)由個人先自負(fù)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)。按照不同醫(yī)療年機(jī)構(gòu)級別設(shè)置統(tǒng)籌基金住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）300元，二級（縣級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，三級（市級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。 
住院起付標(biāo)準(zhǔn)按次計(jì)收。在一個結(jié)算年度內(nèi)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)最多按兩次計(jì)收，第三次及以后住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。住院期間發(fā)生連續(xù)轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。 
十、參保人員住院費(fèi)用的具體報(bào)支比例是多少？ 
1、在職參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用支付，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）為90%；二級（縣級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%；三級（市級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%。 
退休參保人員統(tǒng)籌基金支付比例在在職參保人員上述支付比例的基礎(chǔ)上增加5%。 
建國前參加革命工作的老工人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷后，對其自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用，再由統(tǒng)籌基金按85%的比例支付。 
2、參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付的住院（規(guī)定病種）醫(yī)療費(fèi)用（2015年為20萬元），由職工大病保險(xiǎn)補(bǔ)助85%，上不封頂。 
3、參保人員在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院（規(guī)定病種）醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷（含各類補(bǔ)助）后，個人累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過1.5萬元以上部分，再按1.5萬元（不含）至5萬元55%、5萬元（不含）以上部分70%的比例進(jìn)行補(bǔ)助

王雁鳴老師 解答

2017-05-16 21:13

您好，不客氣。